#Ilmiopuntodivista

FRATTURA DEL CAPITELLO RADIALE  





Il gomito, lo sappiamo, è articolazione complessa per la sua anatomia, la sua biomeccanica e di conseguenza la sua riabilitazione. La rigidità post traumatica è quasi la regola e pone spesso problemi di recupero funzionale. Fattore decisivo diventa il tempo di immobilizzazione completa. Occorre limitarlo al massimo o, quando possibile, eliminarlo. La frattura composta del capitello radiale a mio avviso non deve essere immobilizzata. Un tutore che possa essere rimosso per mobilizzare il gomito in flesso – estensione eviterà e comunque limiterà l' irrigidimento dell' articolazione. Il movimento, tra l' altro, facilita la consolidazione ossea. Al controllo radiografico, valutata la riparazione, si inizierà la mobilizzazione nelle rotazioni. E' quello che ho fatto di recente con una paziente con frattura composta di capitello radiale cui era stata proposta in ospedale, come da protocollo, (vedi il mio articolo sui protocolli) un' ingessatura per 30 gg. Dopo un mese di tutore amovibile, con articolazione libera in flesso-estensione, no gonfiore, no dolore, iniziava la  pronosupinazione e dopo pochi giorni il recupero era completo. E poi fin da subito poche limitazioni sulle attività quotidiane con grande soddisfazione della paziente. E ANCHE MIA... 

PROTOCOLLI E CERVELLI 






Credo che una delle cose più belle che possediamo sia la capacità di ragionare, ovvero di usare il cervello per comprendere, elaborare, trovare soluzioni. Certo, c'è bisogno di impegnarsi un po'. Il problema è che quasi nessuno ne ha voglia ed ecco che spuntano i protocolli. Qualcuno decide come e quando e tutti ci uniformiamo. Situazione perfetta. Non dobbiamo impegnare il cervello e soprattutto non c' è rischio di errore: chi si attiene al protocollo non sbaglia mai, qualsiasi cosa accada. Nel mio ambito professionale la questione è tanto preoccupante da diventare quasi comica. Ciclo di eparina al ragazzo con una distorsione di caviglia esattamente come all' ottantenne operato all' anca ed allettato. Allora il compito di un sanitario non è più quello di valutare caso per caso e stabilire il trattamento più adeguato,  basta seguire il protocollo ad occhi chiusi, tanto tutti i casi sono uguali. Azzerata la capacità di ragionare, quella che rende unico il nostro lavoro.  Il cervello non serve più. Uniformatevied appiattiatevi e...cambiate mestiere. 



EDEMA OSSEO INTRASPONGIOSO






Diagnosi sempre più frequente in ambito sportivo. Indica una sofferenza ossea post traumatica prodotta da una forza tale da non sfociare in una frattura franca, ma da causare comunque una lesione della struttura trabecolare interna ed una conseguente sofferenza vascolare. Ecco perchè viene anche denominata frattura occulta o frattura midollare. Perchè in precedenza non veniva diagnosticata? Semplice: la radiografia tradizionale non riesce ad evidenziarlo e solo l' utilizzo ormai routinario dell' esame RM soprattutto nelle sequenze a soppressione di grasso consente di scoprirlo.  Clinicamente un dolore persistente post traumatico dovrebbe far sospettare anche questa patologia  da inserire comunque nella lista delle diagnosi differenziali. Il trattamento si giova sempre di un iniziale periodo di non uso del segmento interessato (il più breve possibile) senza immobilizzazione  e della magnetoterapia, seguito dalla successiva fase di recupero funzionale. Tempi? Ovviamente variano a seconda della sede e dell' estensione dell' edema, ma possono essere lunghi. Farmaci? A mio avviso non servono. Bifosfonati, calcio, vit. D sono fondamentali in caso di osteoporosi generalizzata, non regionale e da trauma come in questo caso.



E.P.I. (elettrolisi percutanea intratissutale) 






La sto utilizzando. Si tratta di un presidio il cui utilizzo è consentito soltanto al laureato in Medicina e Chirurgia ed è inquadrabile nell' ambito della medicina rigenerativa. Si tratta di un passaggio di corrente galvanica attraverso un ago da agopuntura infiltrato sotto guida ecografica nel punto da trattare. L' impulso elettrico stimola una reazione infiammatoria che porta ad una corretta rigenerazione del tessuto danneggiato. E' indicata in tutte le forme croniche e degenerative muscolo – tendinee, in particolare tendinopatie dell' achilleo, rotuleo, quadricipitale, adduttori, estensori e flessori del carpo e delle dita, sovraspinato e nelle cicatrici da trauma muscolare. L' azione della corrente si esplica in un raggio di circa 2 cm., ecco perchè risulta fondamentale l' uso dell' ecografo per la localizzazione precisa dell' area da infiltrare. L' intensità di corrente e' modulabile, così come la durata della seduta, in base alla patologia ed alla risposta del paziente. 3 – 4 sedute a distanza di 10 – 15 gg. sono in genere sufficienti  per apprezzare miglioramenti, meglio se unite all' esecuzione di esercizi specifici domiciliari. Controindicata nelle forme acute. Tra qualche mese valuteremo i primi risultati... 



RISENTIMENTO MUSCOLARE






Un termine sempre più utilizzato che ormai va inserito nella classificazione delle lesioni muscolari. Sì, d' accordo, ma che significa? La teoria ascetica vorrebbe che il muscolo, dotato di anima sindacale, si possa arrabbiare e quindi si risente se lavora troppo. Ma non mi convince pienamente. Io la definisco una non patologia perchè di dimostrabile c'è ben poco, nulla di clinico, nulla di imaging diagnostico, solo la sensazione dell' atleta che qualcosa non va. E allora? Cosa rispondere all' allenatore? Intanto cerchiamo di escludere altre motivazioni che potrebbero indurre a fingere, in pratica decidiamo se credere o meno a quanto riferito. Va bene, ci crediamo. A questo punto sorge il dilemma: se si allena c'è il rischio che quella sensazione possa diventare lesione evidente, se non si allena si rischia di tenerlo fermo per niente. Insomma, si rischia comunque di sbagliare. Non è facile inquadrare una non patologia....



COINCIDENZE...


Possibile che in trent' anni tu non veda un determinato caso clinico e poi in una settimana ne veda due? Sì, possibile. Sentite...trauma contusivo – distorsivo dell' avampiede in un incontro di calcio: l'avversario in un contrasto blocca col ginocchio il piede e terra e lo costringe ad una rotazione. Immediato dolore, ma il nostro giocatore finisce la partita. Nei giorni successivi dolore sul dorso del piede e sulla caviglia, esame rx negativo, esame rm negativo, solo edema osseo del cuboide. Sicuri degli esami radiografici in settimana lo facciamo allenare e la domenica gioca, ma il dolore si intensifica. Esame tc del lunedì: frattura del terzo cuneiforme. Dopo pochi giorni visito un altro calciatore che mi racconta una storia simile, pestone sul piede fissato a terra e distorsione, trauma di almeno un mese prima. Rx e rm fatte, solo edema osseo., ma dolore persistente. Ovviamente chiedo la tc che rivela frattura della base del terzo metatarso. Sono fratture rarissime, soprattutto la prima e non ne avevo mai viste. Mi chiedo quante volte non ho trovato una spiegazione a dolori post traumatici persistenti del dorso piede  negativi all' esame rx e quanti avranno giocato con delle piccole fratture che solo la tc può evidenziare. Ecco, forse per questo motivo sono così rare...



MARKETING




Un must di questi tempi. Una volta riferito solo ad attività commerciali, oggi ampliato a qualunque attività lavorativa. E di conseguenza proliferano gli esperti del settore. Mi chiedo come sia possibile che una professione come quella medica possa trovare come veicolo promozionale una storia su instagram, una recensione favorevole (spesso falsa) su google, un like su facebook, un video su tiktok. E i contenuti? Sempre gli stessi. Migliori specialisti, personale altamente qualificato, macchinari di ultima generazione, zero liste di attesa, prezzi bassi, convenzioni e naturalmente la frase canonica: il paziente al centro del progetto. Banale, banale, banale... Il dramma è che il marketing è diventato più importante della professionalità. Per avere successo non occorre essere bravi, ma visibili, mostrando anche cose futili, stupide, scopiazzate. Però, cari esperti, almeno sforzatevi di essere un po' originali, trovate qualcosa che non sia stata già detta o fatta, metteteci un po' di impegno. Resta la speranza che un giorno tutti si accorgano... Non credo al marketing, credo alla professionalità, all' umanità, all' impegno, tutte cose che non si comprano a pacchetti, ma fanno tanto, tanto marketing.




L' ETA' DELLA PROTESI...ancora 

Non vorrei che dal mio precedente articolo si capisse che tutto è molto facile. Impiantiamoci una protesi di anca o ginocchio e risolviamo tutto. Proprio no. Anzi la chirurgia è forse il momento più semplice. Ma da sola non basta. Il paziente deve sapere che la riuscita temporale della protesi è dipendente da due fattori tra loro correlati: peso corporeo e tono muscolare. La forma fisica è la maggiore garanzia di durata dell' impianto e permette di “osare” di più, nel senso di partecipazione ad attività sportive anche di discreto impegno articolare. Facile a dirsi, ma sono pochi coloro che hanno la voglia e soprattutto la costanza di dedicare un po' di tempo al loro benessere fisico. Di sicuro comunque, con gli attuali materiali e tecniche chirurgiche, il paziente che si sottoporrà a chirurgia protesica in peso forma e con un buon tono muscolare avrà le più ampie possibilità di recupero completo sia per le attività quotidiane, sia per molte attività sportive. Anche (e soprattutto) in età non avanzata.

P.S.: controllo del peso corporeo e buon tono muscolare sono la miglior prevenzione per l' artrosi e...per la chirurgia protesica




L' ETA' DELLA PROTESI

In tanti nel tempo hanno visto la protesi (anca e ginocchio) come 

l' ultima spiaggia. E allora tirare avanti fino a che proprio non se ne può più, fare tutti i tipi di terapie, abbandonare ogni attività fisica e alla fine...morire tribolando. Questo può essere giustificabile se si pensa che in effetti le prime protesi qualche problema potevano darlo. Oggi però la situazione è completamente diversa. Grande affidabilità di materiali e di tecniche chirurgiche e grandi garanzie di ottima riuscita. Non ha più senso posticipare un intervento che spesso cambia radicalmente la qualità di vita. Chi ha problemi degenerativi all' anca o al ginocchio deve ricorrere alla chirurgia anche da giovane. Che senso ha arrivare a 80 anni avendo passato gli ultimi 30 a zoppicare e a lamentarsi per il dolore e le tante limitazioni. Da vecchi non si va più a sciare o a correre....Ecco, in pochi decenni l' intervento che identificava l' anziano malridotto è oggi da riservare anche e soprattutto ad una popolazione giovane ed attiva.


ROTTURA DELLA GIUNZIONE MIO TENDINEA PROSSIMALE DEL BICIPITE FEMORALE

Un caso piuttosto raro. Un signore sulla cinquantina che, andando in moto, perde l' equilibrio quasi da fermo e nel tentativo di non cadere poggia il piede a terra e costringe l' arto inferiore ad uno sforzo enorme ed inaspettato. Subito la stilettata dietro la coscia che lo costringe, nonostante l' impegno, a cadere insieme alla moto. Immediati il dolore e l'impotenza funzionale che lo costringono a letto per 3 – 4 giorni fino a quando non riesce a fare la risonanza. Rottura completa della giunzione muscolo-tendinea prossimale del bicipite femorale. Alla visita, effettuata dopo circa 10 giorni, vasta ecchimosi che interessa tutto l' arto inferiore, tumefazione della coscia prossimale in regione postero-esterna, dolore alla palpazione nella sede della lesione ed incapacità funzionale pressochè totale. La questione è: chirurgia o no? Come sempre in queste decisioni si devono tener presenti non solo l' età, ma anche le esigenze del paziente. Stavolta, al di là di qualche giro in moto e qualche passeggiata, l' infortunato non aveva particolari esigenze sportive e lavorative e la decisione è stata per una soluzione conservativa. I restanti flessori, integri, garantiranno una corretta funzionalità di base. La mia considerazione è che comunque questo è un trauma molto raro e, per uno sportivo, molto grave. Ho dei dubbi che quel muscolo, anche dopo chirurgia possa tornare ad acquisire le sue originarie capacità tenso – elastiche...





L' INDOVINO 

Mi trovo sempre più di frequente a parlare negli ambienti sportivi  di quelle che definisco “non patologie”, Mi spiego meglio.

“Doc, mi sembra che questo muscolo sia un po' affaticato”. Questa vi sembra una patologia?  “Doc, il ginocchio me lo sento strano”. Questa vi sembra una patologia? “Doc, oggi mi pare che l' anca mi dia fastidio”. Questa vi sembra una patologia? Non si parla di sintomi, ma di presagi, di presentimenti. Nulla di obiettivo alla visita, solo sfumature, vaghe sensazioni...”Doc, mi farò male?”. Io sinceramente non so rispondere. Ammetto di essere impreparato. Non ho frequentato il corso delle “non patologie” all' università e purtroppo neanche quello da medium. Di sicuro lo staff di una squadra sportiva dovrà iniziare a prevedere l' inserimento di un indovino....



LESIONE DEL TENDINE DISTALE DEL BICIPITE OMERALE

La rottura del tendine distale del muscolo bicipite omerale è evento raro, sicuramente meno frequente di quella prossimale. La diagnosi è semplice: già il racconto del paziente potrebbe essere sufficiente, ma la visita e poi l' indagine strumentale, in questo caso l' ecografia è molto chiara, consentono di stabilire la tipologia e l'entità del danno. Il problema a questo punto è cosa fare. Trattamento conservativo o chirurgico? Diverso il discorso per il tendine prossimale che intanto è doppio e poi,  vicariato anche da altri gruppi muscolari, non lascia in caso di rottura  deficit funzionali sensibili e pertanto non è mai (o quasi) chirurgico. Il tendine distale è unico e per questo la sua rottura provoca un deficit funzionale importante, parliamo di forza nei movimenti di flessione e pronazione dell' avambraccio. Sarà il paziente a decidere se accettare questa limitazione o intervenire, ovviamente in base all' età, alla dominanza dell' arto ed alle sue esigenze lavorative e sportive. La chirurgia consiste nel reinserire il tendine alla tuberosità del radio, in una regione anatomica delicata. Segue un periodo di immobilizzazione  del gomito di 3 – 4 settimane ed infine, alla rimozione del tutore, un cauto e progressivo piano rieducativo volto al recupero dell' articolarità e del tono – trofismo muscolare. I risultati sono in genere ottimi. 

INFILTRAZIONI ECOGUIDATE 

DELL' ANCA

Le infiltrazioni endoarticolari costituiscono ormai da tempo un punto fisso nella terapia della malattia artrosica.

Oltre ai cortisonici, dotati di sola azione antiinfiammatoria e pertanto destinati ad ottenere nella migliore delle ipotesi un successo momentaneo, il farmaco più comunemente utilizzato è l'acido ialuronico (HA), una molecola naturalmente sintetizzata dalle cellule sinoviali che, oltre ad essere responsabile delle proprietà viscoelastiche del liquido articolare, contribuisce ai meccanismi di lubrificazione nelle condizioni di carico e protegge parzialmente il tessuto dalla penetrazione di cellule infiammatorie o dagli enzimi litici; molte osservazioni hanno documentato che il liquido sinoviale nei pazienti artrosici è poco viscoso a causa della diminuzione di HA, pertanto la sua infiltrazione serve a migliorare le proprietà fisiologiche del fluido articolare.

La letteratura mondiale è concorde nel riconoscere i benefici di questo farmaco e la pressochè totale assenza di effetti avversi.

Il ginocchio è sicuramente l'articolazione che più si è giovata della somministrazione di HA per la relativa facilità della tecnica infiltrativa.

L'anca è sede frequente di artrosi, ma molto più difficile da infiltrare per le sue caratteristiche anatomiche e per la prossimità di vasi e nervi anche se, per quanto sopra detto, si gioverebbe molto dell'azione dell'HA.

Grazie alla guida ecografica il problema si risolve: la sonda permette di individuare lo spazio articolare e di seguire esattamente l'accesso dell'ago al suo interno ed il deflusso del liquido iniettato, assicurando così la correttezza del trattamento.

L'infiltrazione endoarticolare d'anca è pertanto un atto di assoluta competenza medica, praticato da uno specialista ortopedico o traumatologo che abbia dimestichezza con l'ecografia oppure, meglio ancora, che operi in collaborazione con un ecografista, rispettando ovviamente tutte le norme igieniche.

Sicuramente, come per il ginocchio, molti pazienti beneficieranno del trattamento infiltrativo e comunque si avrà un'altra arma a disposizione contro l'artrosi della coxo-femorale prima di procedere alla chirurgia protesica.




Anamnesi


Significa “ricordo”. Parola chiave in medicina. Ogni caso clinico in qualunque branca specialistica ha una sua anamnesi. Conoscere la storia medica di un paziente può confermare un sospetto diagnostico o scartarlo ed orientare verso soluzioni inizialmente scartate. Tutto, anche quello che apparentemente non è significativo, può essere importante. E poi è il primo contatto col paziente, l’ inizio di un dialogo, la costruzione di un rapporto di fiducia. Già dalle prime risposte possiamo capire le sue note caratteriali,  farci un’ idea di chi abbiamo di fronte e che atteggiamento avere per diventare suo confidente. Sì, confidente, perchè non tutti amano raccontare i malanni della loro vita. Allora anamnesi  dalla doppia valenza, clinica e psicologica, momento fondamentale di ogni visita per arrivare  a formulare un’ ipotesi diagnostica.

STRANE STORIE DI LEGAMENTI



Possibile giocare a calcio con il legamento crociato anteriore rotto? No, sicuro al 100%. Allora sentite questa. Giocatore di calcio professionista acquistato nel corso del mercato invernale. Problemi fisici? Nessuno. Gli ultimi due campionati giocati regolarmente senza in pratica saltare una partita. Arriviamo a pochi giorni fa e nel corso di un allenamento il ginocchio ha una piccola distorsione per un movimento in realtà banale. Prima sentenza in campo: nulla di grave, un po' di ghiaccio e domani si allena. In effetti domani si è allenato e così pure il giorno successivo, tanto da essere convocato per la partita di campionato. Io non lo avevo visitato e lo faccio negli spogliatoi prima del match, convinto della innocuità del caso. Ginocchio un po' gonfio, ma soprattutto lasso anterolateralmente. Diagnosi: sospetta lesione del legamento crociato anteriore, ma il ragazzo (e anche altri) mi guarda stupito. “Come è possibile? Io non ho avuto mai un trauma importante. Siamo sicuri?”. Dubbio ovviamente comprensibile. Comunque non lo schieriamo in campo. La risonanza magnetica conferma la diagnosi di lesione inveterata del legamento crociato anteriore. Gli dico che non può non aver avuto un trauma a quel ginocchio e salta fuori che due anni prima aveva avuto una distorsione di ginocchio con lesione del legamento collaterale mediale alla fine del torneo e la cosa si era poi risolta. Cosa è accaduto? Il trauma di due anni prima aveva lesionato in maniera subtotale anche il legamento crociato anteriore, probabilmente qualche fibra ancora restava integra e questo, insieme alla sorte di non aver subito altri traumi,  ha permesso a quel ginocchio di resistere per due anni. Poi è bastata una sciocchezza per far crollare quel castello. Allora...100% che non si possa giocare col legamento crociato anteriore rotto?

Tendinopatia rotulea in adolescente


Paziente di 16 anni, giocatore di calcio col ruolo di portiere. Da due anni circa lamenta dolore alle ginocchia sotto sforzo che non gli impedisce gli allenamenti ma, importante, non gli permette di stare seduto a lungo. Alla fine dello scorso campionato trauma in iperflessione con forte dolore e sensazione acustica di un crac. Gli diagnosticano lo stiramento di un legamento e gli consigliano riposo nella pausa estiva. Ripresa degli allenamenti e dolore forte al ginocchio. Alla visita il dolore è sottorotuleo, non c’è alcun segno di instabilità nè di meniscopatia. Ovvio pensare al coinvolgimento del rotuleo, ma le immagini RM ci dicono che la situazione è anche peggiore del previsto: grave stato degenerativo del tendine all’ inserzione patellare. Pensandoci bene, ci sta! Due anni di dolore senza diagnosi e pertanto terapie, continuando con allenamenti anche giornalieri….Lo fermiamo e cerchiamo di capire quale possa essere la migliore strategia terapeutica possibile, non escludendo la chirurgia. Ah, dimenticavo di dire che la situazione del controlaterale è pressochè la stessa.


Gonartrosi, chi vuol capire …

Capita tutti i giorni. Pazienti con dolore al ginocchio per la patologia degenerativa articolare più comune, l’artrosi. Ecco, a mio avviso tre sono i cardini per limitarne l’ evoluzione, uno semplice, gli altri due talmente semplici da diventare difficili. Mi spiego. Il primo consiste nella terapia infiltrativa, acido ialuronico, prp, adipociti, in ogni caso un’ iniezione intraarticolare. Qualche minuto e tutto fatto! Semplicissimo, ma è solo uno dei tre cardini e da solo non basta. Gli altri? Controllo del peso corporeo e tonificazione muscolare. Più facile di così! Si fa anche da soli, non provoca dolore o effetti collaterali, non richiede ricoveri o sedute terapeutiche. Che succede? Manca la voglia, la convinzione, si desidera qualcosa che metta a posto tutto, senza impegnarsi. E allora meglio la chirurgia, anche grazie alle promesse di tanti colleghi (sicuramente in buona fede). Ma quale chirurgia se non si regolarizza il peso corporeo e non si rinforza la coscia? Io ci provo a farli riflettere sul fatto che dopo la protesi non c’ è più nulla da fare e forse vale la pena tentare di evitarla o di posticiparla. Ma è tutto così semplicemente difficile!

Trattativa

Sì, proprio il termine giusto. Oggi prendere un appuntamento è diventata una vera e propria trattativa. Ne parlo spesso con la segreteria ed a volte è capitato anche a me. Altri tempi quando il paziente telefonava, gli fissavi un appuntamento e andava bene. Nessuna obiezione, nessun se, nessun ma. Quel giorno a quell’ ora lui veniva. Adesso no. Adesso siamo tutti oberati di impegni e l’ appuntamento devi darlo nei piccoli ritagli di tempo restati a disposizione. Bisogna incastrarlo tra lavoro, figli, nipoti, suoceri, parrucchiere, meccanico, shopping…”venga mercoledì alle 18″. “No, devo tenere i nipoti”. “Allora giovedì alle 15”. “Il giorno va bene, ma l’ ora no. Si potrebbe un po’ più tardi?”. E così via fino allo sfinimento. Allora ho deciso di adattarmi alle esigenze degli utenti e faccio rispondere così “guardi, ce lo dia lei un appuntamento, facciamo prima!”.

Terrorismo …

Perchè spaventare i pazienti? Sta diventando un’ usanza comune. Eppure chi fa un certo mestiere dovrebbe infondere ottimismo, sicurezza, dovrebbe tranquillizzare.Questo un paziente cerca per prima cosa, prima ancora della terapia. Perchè, come successo ad una signora cui ho richiesto un rx bacino, il radiologo (che fra l’ altro dovrebbe solo refertare) la chiama, le comunica l’ estrema gravità della sua artrosi e la invita a sottoporsi subito ad un gran numero di terapie, pena la carrozzella? Non lo so, anche perchè si trattava di artrosi iniziale…Perchè un ortopedico ad un signore che si lamenta di saltuari dolori al ginocchio prospetta subito la protesi, pena la carrozzella? Non lo so, anche perchè si trattava di una lieve condropatia…E così tutti i giorni. Persone spaventate da parole apocalittiche. Resti sulla carrozzella, attento! Sicuramente l’ anatema più in voga. Perchè? Boh, non lo so, o forse sì. Ma non lo voglio dire. Stavolta voglio pensare che sia solo scarsa sensibilità… Ma ci credo poco!

L’ etica sportiva

Overtime Festival, il festival dell’ etica sportiva, il festival di quello che lo sport doveva rappresentare: competizione leale, rispetto per l’ avversario, onestà, gioia per la vittoria e accettazione della sconfitta, passione vera. Lo specchio della nobiltà d’ animo, mens sana in corpore sano. Poi sono arrivati i soldi che tutto cancellano e tutto autorizzano e con loro il doping, la possibilità di migliorarsi al di là dei propri mezzi, delle proprie possibilità, di qualsiasi etica. Lo sport come mezzo per arricchirsi, diventare famosi, avanzare nella scala sociale, non più per la gioia di misurarsi ad armi pari con sé stessi o con l’ avversario, per quel benessere fisico e mentale che solo una competizione pulita è capace di infondere. Sono stato orgoglioso di premiare “Purosangue”, cortometraggio su una disciplina sportiva, la maratona, che continua ad essere teatro di sperimentazione di farmaci e pratiche illecite denunciate dal regista in maniera straordinaria con la storia di un atleta dopato che, arrivato a procurarsi seri danni cardiaci per il costante uso di farmaci stimolanti, invita un giovane maratoneta a non imitarlo, a non fidarsi di personaggi (purtroppo medici) che promettono grandi prestazioni e ad andare avanti solo con le sue capacità. . Un film bellissimo e toccante. Verrà presto trasmesso dalla RAI. Iinvito tutti a guardarlo e … a riflettere. 

Traumi muscolari

Ci sono traumi che sfuggono ad una precisa tempistica in termini di recupero agonistico, sono quelli muscolari. Vero, sono state fatte tante classificazioni con l’ aiuto di metodi di imaging, ultima la risonanza, ma una precisa coincidenza tra la scomparsa di segni di lesione e la guarigione completa ancora non c’è. In ambedue i sensi: l’ ecografia si normalizza prima, la risonanza dopo il recupero. E i tests in campo? Sbagliato basarsi su di loro. Un test, per quanto massimale, è sempre controllato mentalmente ed non ha mai quelle caratteristiche di imprevedibilità che possono manifestarsi in gara. E allora? Allora mai come in questo caso occorre sensibilizzare l’ atleta, spiegargli che la decisione finale spetta a lui, alle sue percezioni, alla sua sensibilità, alla sua testa. Il comfort psicofisico dovrà essere totale, nessun anche minimo messaggio negativo da quel muscolo, convinzione di perfetta e completa guarigione. Alla faccia di imaging e tests…. 


Domande…su cui riflettere

Domande semplici, banali, anche ovvie nella risposta. Eppure sono quelle che più spesso vengono fatte da tanti ragazzi, neo laureati, studenti, corsisti, allenatori, che si meravigliano, dopo aver tanto studiato, di non sapere affrontare le cose più elementari, quelle che possono capitare tutti i giorni. Esempi? Se c’è una distorsione di caviglia, devo toglierla la scarpa o la lascio? Ovvio che devi toglierla per capire l’ entità del trauma e prestare le prime cure, anche se forse una modica azione compressiva potrebbe esercitarla, ma quella caviglia dobbiamo vederla!. Giusto, compressione e ghiaccio, ma dopo aver tolto la scarpa! Se c’ è un trauma in campo il ghiaccio spray va spruzzato sopra il calzettone? Ovvio che no, se l’ azione del raffreddamento è basilare per una vasocostrizione immediata occorre spruzzare sulla cute, altrimenti raffredderemo solo la calza! Su una contusione va applicato ghiaccio o caldo? Sempre ghiaccio, il calore vasodilata e aumenta il versamento. Dopo uno stiramento muscolare devo far eseguire esercizi di allungamento? La risposta è nella parola stessa, stiramento. Se allungo le fibre aumento il danno. E via dicendo…Purtroppo il maggior peccato dell’ insegnamento in Italia, anche nei corsi di perfezionamento e master, è quello dell’ impostazione troppo teorica per cui si pensa che uno studente bravo a lezione ed all’ esame sia pronto per la sua professione. Cosa smentita seccamente dalle difficoltà della pratica quotidiana, tutta un’ altra cosa! Ma quello che maggiormente preoccupa è il dover assistere all’ appiattimento mentale. Si studia in modo meccanico solo per arrivare a conseguire un voto positivo. Non si ragiona su quello che si studia. Si va avanti per protocolli asettici (ho già scritto qualcosa a proposito qui sul mio blog, non ricordo quando). Sì, perchè se si venisse formati in base alla comprensione, all’ esame critico, alla riflessione, certe domande troverebbero una risposta da un semplice ragionamento, non occorrerebbe chiedere spiegazioni ad altri! 

Protocolli terapeutici

Per quanto tempo ancora dovremo attenerci a rigidi protocolli? Per quanto tempo ancora verrà azzerata qualsiasi capacità di ragionamento critico su casi clinici routinari, forse giustamente di secondo piano per un Pronto Soccorso, ma comunque casi clinici? E per quanto tempo ancora si dovrà correre il rischio che quel caso clinico semplice, a causa del protocollo, diventi complicato? In questo caso mi riferisco all’ uso smodato dell’ eparina che oggi viene prescritta come profilassi antitrombotica per tutti i tipi di traumi. Dico: ci sarà qualche differenza tra una frattura malleolare in una paziente con insufficienza venosa periferica ed una ragazza quindicenne con una distorsione di caviglia? Evidentemente no, eparina per 20 – 30 giorni a tutte e due! Incredibile ma vero, si agisce solo per evitare interventi legali anche quando è ovvio che i potenziali danni di questo farmaco (come di tutti i farmaci) lo rendono necessario solo in particolari condizioni di rischio. Ma non importa, il protocollo è questo e così non si fa neanche la fatica di ragionare su entità del trauma, età, sesso, attitudini, peso, fattori favorenti, familiarità… si prescrive quel farmaco e si è tutelati. Se poi dopo 20 giorni quella ragazza quindicenne si ferisce e l’ emorragia non si ferma, bè non fa niente, si è creato un caso complesso, ma si è agito da protocollo. Io non ho mai prescritto eparina.

Dubbio amletico

Meglio fare o non fare? Farà bene o non farà bene? Il dubbio amletico che coglie il paziente ogni qualvolta inizia un programma di attività fisica per patologie degenerative dell’ apparato locomotore. Dottore, ho cominciato a fare un po’ di cyclette ed a sollevare per 5 minuti la gamba tesa e non può capire quanto sono peggiorato! Che mi dice? Dottore, ho fatto quegli esercizi a terra e il giorno dopo…che dolore alla schiena! Smetto? Dottore, dopo aver corso avverto un piccolo fastidio al ginocchio, mi piace correre, ma se serve lascio perdere tutto! Tutti sanno che la migliore prevenzione prima e la migliore terapia poi per le patologie degenerative osteo articolari consiste nel mantenimento di un buono stato di forma fisica con particolare riferimento al mantenimento del tono – trofismo muscolare e dell’ articolarità. E allora qual è il dubbio? Ovvio che il paziente non più giovane e non abituato ad alcuna attività motoria possa avere dolori dopo i primi allenamenti, altrettanto ovvio che debba continuare! Fare 10 minuti di cyclette senza resistenza alla pedalata, sollevare la gamba, fare 10 addominali sollevando solo il capo ed appoggiare gli arti inferiori su una sedia non può in alcun modo danneggiare un ginocchio o il rachide! E comunque sempre, tra svolgere un’ attività fisica a lieve rischio per un’ articolazione e non fare nulla io consiglio la prima soluzione. I danni provocati dalla mancanza di esercizio fisico saranno senza dubbio maggiori di quelli causati da uno sport comunque a basso impatto quando il paziente non vuole o non può cambiarlo. Una corsetta in pianura per un’ artrosi d’ anca in una persona che odia l’ acqua e a casa non ha voglia di far nulla è sicuramente da preferire alla completa inattività! Se poi il dolore da esercizio diventa una scusa per la mancanza di voglia, come quelli che ti dicono che non mangiano nulla e sono 20 kg in sovrappeso, allora potrebbe essere utile un colloquio con i familiari. Ma a me già capita sempre più spesso di fare tanta fatica a parlare con certi pazienti…direi che mi basta così! 

Visceri

Prendo atto di una nuova tendenza diagnostica che si sta affermando nel campo ortopedico – riabilitativo e ci rifletto. Se hai un dolore alla spalla di sicuro il problema nasce dal fegato. Se ti rompi un menisco dovresti controllare l’ intestino e se hai una caviglia gonfia dopo una frattura, accidenti… valuta la funzionalità renale! Ma allora, mi chiedo, l’ ortopedia, la fisiatria, la riabilitazione dell’ apparato locomotore non esistono. Che errore aver studiato e approfondito certe materie. Basta conoscere certe connessioni e poi imporre le mani e/o sentire il deflusso di certi liquidi e il problema è risolto, tutti guariti. Qualcosa di mistico, di spirituale, quasi miracoloso. Tanti piccoli Gesù Cristo sparsi un po’ dappertutto per il bene degli uomini. Niente trattamenti e soprattutto niente fatica fisica. Però si sa, la fatica mentale (necessario avercela una mente) è molto, molto più fatica….Va bè, io ci rifletto. Rifletteteci anche voi.

Riabilitazione

La riabilitazione serve a qualcosa? Voi che ne pensate? Io credo di sì, penso che sia molto importante soprattutto dopo un atto chirurgico. Altri non la pensano così. Lo dico dopo aver visto l’ ennesimo caso di un intervento al ginocchio con residuati notevoli problemi. Alla domanda su chi lo avesse seguito in riabilitazione sento rispondere “nessuno, l’ ortopedico mi ha detto di fare da solo a casa”. E questa risposta è sempre più frequente. Allora io penso alla possibile spiegazione. Onnipotenza del chirurgo? Io ti ho operato talmente bene che non serve altro! Scarsa fiducia nei terapisti? Ho paura che facciano danni, non sono all’ altezza! Rispetto per il paziente? Non serve che tu spenda soldi…li hai già dati a me, basta! E allora tutti questi congressi in cui si parla di collaborazione stretta e indispensabile, di paziente al centro del progetto? Tutto fumo. La realtà (salvo poche eccezioni) è proprio questa e purtroppo è proprio il paziente a rimetterci perchè, senza un’ adeguata rieducazione i problemi, prima o poi, verranno fuori. Io credo che ci sia da discutere un po’…Che ne dite?