Nella patologia traumatica del polso uno degli eventi più comuni è la distorsione scafo – semilunare che, non diagnosticata, potrebbe provocare un’ instabilità del lunato, osso fondamentale nella biomeccanica del carpo e pertanto un grave squilibrio funzionale del complesso polso- mano. Il legamento scafosemilunare si può rompere in seguito a caduta sulla mano estesa ed il trauma è spesso considerato banale e lieve; il dolore si localizza nella regione dell’ articolazione, il gonfiore è lieve e spesso non visibile. Un test di stiramento del legamento attraverso la deviazione radiale e ulnare del polso durante la palpazione dello scafoide e del semilunare conferma la diagnosi. L’ esame radiografico in proiezione postero-anteriore del pugno chiuso mostra anormale slargamento dell’intervallo tra lo scafoide e il semilunare e ci permette di escludere fratture dello scafoide. L’ esame RM ci permette dei esplorare le parti molli e di quantificare con precisione l’ entità della lesione. La terapia del trauma acuto è conservativa con utilizzo di tutore immobilizzante per tre settimane da togliere saltuariamente per effettuare piccoli movimenti di flesso – estensione del polso (prevenzione della rigidità), seguita da un intenso ciclo di rieducazione. La lesione misconosciuta può portare a dolore cronico, limitazione funzionale ed ipovalidità del polso e richiede spesso una chirurgia ricostruttiva.

Segnalo un nuovo tipo di lesione nel calcio a beneficio di tutti coloro che operano nel settore. Più spesso si manifesta il martedì alla ripresa degli allenamenti (ma può accadere tutti i giorni), dopo che al termine della partita domenicale nessuno ha lamentato problemi e dopo che il lunedì, come regolamento imporrebbe, nessuno ha richiesto una visita. Ma non si sono fatti i conti con il nuovo, insidioso infortunio: “dottore, non ho sentito niente, ho finito la partita, in pratica sto bene, ma ho come la sensazione che potrei stirarmi”. Abbiamo una nuova patologia che dovremo collocare a pieno diritto nella classificazione dei traumi muscolari; mi prendo il merito di averla individuata e la chiamerò “preavviso di stiramento”. Difficile da obiettivare perchè la visita risulta sempre negativa così come le più sofisticate tecniche di indagine, colpisce sempre gli stessi atleti (quasi sempre i giovani), recidiva spesso ed entra in diagnosi differenziale con la “sindrome del non mi va di allenarmi”; unica differenza è l’ atteggiamento mentale: nel primo caso si finge spudoratamente, nel secondo si è realmente preoccupati. La terapia? Semplice a mio avviso: un allenamento differenziato ma molto più duro rispetto agli altri e la sanzione per un eventuale rifiuto aiuta a superare certi… preavvisi. L’ allenatore però non è mai d’ accordo con la suddetta terapia, troppo brusca e troppo violenta per l’ equilibrio psico-fisico del giocatore che va sempre e comunque tutelato perchè se lo innervosiamo non rende (se non gioca invece rende molto di più…) ed allora sedute defaticanti e terapie (ma di che?) finchè quel maledetto preavviso non si dileguerà. Io suggerisco la sostituzione del traumatologo con uno psicologo per i casi lievi ed uno psichiatra per i casi più complessi!

Take home message (morale della favola):
ma non è ora di piantarla?

Se fino a qualche anno fa l’ attenzione nello sci era rivolta ad una buona preparazione fisica, per cui la prevenzione degli infortuni consisteva soprattutto nell’ allenare gli arti inferiori con esercizi di rinforzo muscolare e di propriocezione (la famosa ginnastica presciistica), oggi non basta più.
Così come negli ultimi anni, anche in questo primo scorcio di stagione invernale il numero di infortuni da sci causati da collisione è in deciso aumento e sono spesso infortuni molto gravi. Il motivo? Semplice, l’ incremento esponenziale di sciatori che non sanno sciare ma riempiono comunque le piste più impegnative e di conseguenza non possono controllare la conduzione della discesa. Perchè? Perchè fare una cosa che non è alla tua portata e non solo non può divertirti, ma mette in pericolo la salute tua e degli altri? Perchè oggi se non fai una settimana bianca e non fai le “nere” sei tagliato fuori, un relitto della società, un uomo da buttare…. Intanto grazie a tutto questo le piste stanno diventando delle strade con una regolamentazione precisa e tra poco incontreremo dei vigili della neve che faranno multe e saremo costretti a prendere una patente adeguata. Per il momento prestate la massima attenzione e guardatevi bene intorno, potrebbe piombarvi addosso un ragionier Rossi che non sa frenare!

Ancora un caso raro: la perdita completa dei rapporti articolari tra astragalo, calcagno e scafoide, lussazione sottoastragalica. Il ragazzo, giocatore di basket, al momento di effettuare un cambio di direzione, urtava il piede di un avversario e probabilmente intraruotava ed iperestendeva il mesopiede; fatto sta che si trovava a terra con il piede completamente disassiato  rispetto alla caviglia, tanto da far pensare inizialmente ad una frattura. Trasportato subito all’ Ospedale, la radiografia rivelava la lussazione senza frattura (spesso le due entità si associano); si procedeva pertanto alla riduzione che avveniva facilmente ed alla successiva immobilizzazione . La cosa da rilevare è l’ immediato gonfiore conseguente alla manovra riduttiva che lascia pensare ad un ricanalizzazione del circolo (arteria tibiale posteriore) probabilmente bloccato fino a quel momento dallo sconvolgimento dell’ anatomia locale, ipotesi confermata dal pallore e dalla diminuzione di temperatura dell’ avampiede fino a quel momento. Sottoposto a Risonanza Magnetica dopo tre settimane dal trauma (non si sono rilevate alterazioni ossee, ma un’ area di alterato segnale in corrispondenza del legamento a siepe), il ragazzo ha iniato la rieducazione, sta andando bene e siamo certi che tornerà presto in campo.

L’ ampio utilizzo della risonanza magnetica ha permesso di evidenziare patologie ossee misconosciute in quanto non visibili ai comuni esami radiografici; fra queste il bone bruise ed il bone marrow edema sono in assoluto le più frequenti. Il primo è espressione quasi sempre di un evento traumatico acuto che scarica una grande forza compressiva su un segmento osseo, risulta identificabile come un’area focale di anormalità del segnale a livello midollare, riconducibile a microfratture trabecoleari, contestuali ad una situazione edematosa ed emorragica intramidollare, senza che peraltro sia evidenziabile una distruzione della corticale ossea o della cartilagine articolare. Il termine stesso di “bruise” (contusione) , sta ad indicare l’origine traumatica dell’alterazione strutturale del midollo osseo, che si presenta come una regione di ipointensità di segnale nelle sequenze T1 pesate e di iperintensità nelle sequenze T2 pesate e STIR (Short T1 Inversion Recovery). Dai primi anni ’80 in poi, il fenomeno è stato associato in modo sempre più crescente ai danni di origine traumatica a livello dell’articolazione del ginocchio ed in particolare alle lesioni del LCA. Sempre nell’ambito della traumatologia sportiva, sono comunque frequenti, anche se in proporzione quantitativamente minore, fenomeni di bone bruise in associazione ad eventi traumatici a livello dell’articolazione coxo-femorale e tibio -astragalica;il suo vero significato clinico ed i suoi esatti tempi di risoluzione appaiono ancora piuttosto incerti anche se indubbiamente può essere associato alla persistenza di una sintomatologia algica non altrimenti spiegabile. La sindrome del “bone marrow edema”, non presenta un eziologia di tipo traumatico ed è di maggior riscontro a livello dell’articolazione coxo-femorale e del femore prossimale. Era stata considerata inizialmente come una forma di osteoporosi transitoria, ma oggi ha assunto una propria identità, sia clinica che radiografica, ben precisa. Tuttavia l’eziologia non è attualmente ancora nota, anche se diversi Autori, come causa primaria, avanzano l’ipotesi di un ischemia transitoria dell’osso spongioso. Le alterazioni di maggior rilievo sono costituite, da un punto di vista anatomo-patologico, da necrosi a carico delle cellule adipose e del midollo emopoietico, nonché da un contemporaneo aumento dei fluidi extracellulari contestuale alla presenza di tessuto di natura fibrovascolare, caratteristico di una situazione edematosa. Come nel caso del bone bruise, anche il bone marrow edema appare alla RM come una zona di ipointensità di segnale nelle sequenze T1 pesate e di iperintensità nelle sequenze T2 pesate. La sintomatologia è di tipo algico-disfunzionale e la sua risoluzione è in genere spontanea in un periodo compreso tra i 6 ed i 9 mesi; il trattamento è in genere sintomatico, anche se ultimamente è stata considerata l’efficacia della terapia iperbarica e delle onde d’ urto.

Nuovi lavori riferiti alle patologie dell’anca nell’area download:
L’Artroscopia dell’anca: indicazione e relive surgery - dr G. Caraffa e dr R. Di Matteo
L’anca dolorosa pediatrica - dr M. Peroni

  Stremati dalle fatiche congressuali di Reggio Calabria io e il dr Giorgio Caraffa eravamo ad un bivio. Casualmente avevamo portato con noi l’ attrezzatura subacquea, altrettanto casualmente avevamo chiesto al Presidente del convegno prof Panuccio di trovarci un accompagnatore con una barca e, non ci crederete, quel giorno il sig. Bruno era libero. Decisione difficilissima: partecipare alla sessione pomeridiana incentrata sulle modalità di risparmio del budget oppure farsi una pescatina nelle splendide acque dello stretto di Messina? A malincuore, veramente a malincuore abbiamo optato per la seconda possibilità ed abbiamo trascorso un pomeriggio in mare. Ancora oggi ci chiediamo: avremo sbagliato?

A proposito di casi clinici quasi unici e comunque il primo nella mia esperienza voglio proporne uno che mi è capitato pochi giorni fa. Un ragazzo di 18 anni, sciatore agonista, durante un allenamento di slalom gigante urta col ginocchio destro un paletto di una porta a 60 – 70 all’ora di velocità, cade e l’ attacco destro non si sgancia. Accompagnato in un ospedale della zona viene sottoposto ad esame Rx (negativo anche se a ben guardare si notava un frammento intraarticolare), quindi dimesso con una stecca gessata. Lo visito appena rientrato a casa (era in Austria) ed il ginocchio è veramente brutto: gonfio, tumefatto nei tessuti molli, con un’ evidente ecchimosi diffusa, completamente estraneo al controllo muscolare e, per quanto mal valutabile, molto instabile. La faccio breve, l’ esame Rm subito effettuato rivela: rottura del tendine rotuleo, distacco osteocondrale dal condilo femorale mediale, rottura del legamento crociato anteriore, del punto d’ angolo postero-esterno e del legamento collaterale mediale! Come può essere successo tutto questo? La mia ipotesi è che l’ urto contro il paletto abbia rotto il tendine ed il ginocchio, una volta svincolato da questo freno, abbia ceduto; l’ attacco che non sgancia a 70 all’ ora ha fatto il resto. Ora si procederà alla chirurgia in due tempi: dapprima la riparazione del tendine rotuleo e la successiva riabilitazione, poi la ricostruzione capsulo-legamentosa e la nuova riabilitazione. Tempi molto lunghi, ma si farà di tutto perché il ragazzo torni a sciare!

Ho partecipato pochi giorni fa al congresso nazionale della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione a Reggio Calabria ed ho avuto la conferma ufficiale della nascita di una nuova moda in campo sanitario: il medico manager. Non si discute più di casi clinici, di nuove terapie, di studi sperimentali. No! Si parla di budget, di management, di strategie amministrative, di gestione delle risorse umane, di lettura dei bilanci e devo dire la verità, la cosa non è ridicola, è allarmante! Gente che ha una laurea in Medicina e Chirurgia, non in Economia Aziendale e lavora da anni in Ospedale o in Clinica con l’ unica incombenza finanziaria di controllare ogni mese l’ esattezza della propria busta paga deve amministrare soltanto i propri pazienti. Qualcuno però ha deciso che non va bene, oggi si devono contemporaneamente salvaguardare bilancio e salute e come sempre avviene si fanno male tutte e due le cose! Comunque mi sono iscritto ad un convegno di economia aziendale, stai a vedere che presentano qualche caso clinico interessante!

E’ possibile a 11 anni rompere il tendine rotuleo calciando un pallone? Io avrei risposto di no, il punto debole dell’ apparato locomotore in età giovanile è di certo la cartilagine di accrescimento ed ho visto diverse avulsioni dell’ apofisi tibiale. La stessa cosa hanno pensato a Bologna, quando un ragazzino di 11 anni appunto si è presentato con i suoi genitori ed un referto medico accompagnato da risonanza con diagnosi di rottura del rotuleo. Non può essere, non ci è mai capitato (c’è sempre una prima volta…), chi è questo somaro, clinicamente non sembra (vi assicuro che la diagnosi di rottura del rotuleo era pressochè certa già alla visita) la risonanza è sbagliata ecc.ecc. E allora facciamo un’ altra risonanza da noi che siamo bravi. Morale: intervento immediato di tenorrafia, sicuramente un successo perchè loro sono bravi, ma molto poco corretti!

P.S.: se qualcuno trova in letteratura un caso simile me lo segnali per favore.