Al via la nuova stagione agonistica di basket lega A ed il Teramo basket è pronto. Al raduno abbiamo conosciuto i nuovi e salutato i vecchi; lo staff tecnico è rimasto invariato, ma più importante (coach Capobianco è diventato di recente assistente allenatore della nazionale di basket) ed anche il medico è rimasto lo stesso, il dr Del Gobbo che aveva iniziato per fare un favore ad un amico teramano ed ora si trova pienamente coinvolto, ma si sa come vanno le cose ed inoltre sono sicuro che non gli dispiace più di tanto!

Ancora una volta mi capita di prescrivere una terapia cortisonica ad un paziente affetto da cervicobrachialgia ed ancora una volta il paziente mi chiama perché qualcuno (in questo caso il medico di famiglia) lo allarma sulla micidiale pericolosità di quella categoria di farmaci e gli suggerisce di pensarci su non due, ma tre-quattro volte; molto meglio assumere dei “normali” antiinfiammatori. Io non so da cosa derivi questa fobia del cortisone; è vero, gli effetti collaterali anche gravi possono essere molti, ma parliamo di terapie lunghe (mesi o anni) ed a dosaggi spesso elevati. In caso di cervicobrachialgia o lombosciatalgia acuta, quando la sintomatologia radicolare dolorosa diventa invalidante l’ esperienza mi ha portato a concludere che l’ antiinfiammatorio “normale” ha poco effetto, anche ad alte dosi e per lunghi periodi, mentre il cortisonico spesso risolve il quadro, a dosi ben al di sotto delle massime e per tempi di 7-15 giorni (naturalmente ci sono le eccezioni!). E allora, meglio prescrivere un antiinfiammatorio “normale” (chissà poi cosa avrà di anormale il cortisone) ad alte dosi e per lungo tempo con molte probabilità che abbia scarso effetto e provochi i ben noti danni gastro-intestinali, oppure consigliare l’ assunzione di un cortisonico a dosaggi progressivamente abbassati per una decina di giorni con molte probabilità di una risoluzione o almeno riduzione del dolore, meno probabilità di effetti avversi e soddisfazione del paziente? Decidete un po’ voi…

E’ un argomento di cui ho già parlato, ma mi sta troppo a cuore e poi mi piace essere come Don Chisciotte contro i mulini a vento, affrontare battaglie perse in partenza, essere considerato un illuso…L’ altro giorno arriva in studio l’ ennesima telefonata di qualcuno che voleva informazioni sui prezzi perché doveva decidere se fossero “opportuni e convenienti” ; alla risposta che aveva sbagliato numero perché non stava parlando con un supermercato e pertanto doveva rivolgersi altrove è rimasto stupito, ha chiesto le motivazioni ed ha parlato di maleducazione. A parte il fatto che ognuno a casa sua fa come vuole e non dovrebbe essere tenuto a spiegare le proprie regole, il motivo di tanta “maleducazione” è semplice: io non voglio pazienti il cui unico parametro di scelta è il costo; il mio paziente mi sceglie perché ha fiducia, non perché risparmia (e poi non sono così esoso!). La considerazione è che se tutti telefonano per chiedere i prezzi qualcuno (quasi tutti) li comunica, magnificandone spesso la convenienza (l’ idiozia della corsa al ribasso) ed ecco che non si capisce come sia possibile che una voce possa rispondere di andare da un’ altra parte. …E pensare che una volta la professione sanitaria era considerata la più nobile!

…la responsabilità è senza dubbio dell’ ortopedico che ha semplicemente prospettato l’ atto chirurgico come risolutore di tutto tanto che quella madre ha pensato di aver fatto fare anche troppa riabilitazione e forse il mare sarebbe stato più utile al ginocchio. Io personalmente non ho più voglia di confrontarmi con colleghi che continuano a dire per ogni patologia “l’ importante è che fai nuoto; vai in piscina o al mare ed è quella la riabilitazione…”perché nulla è più inesatto, ma nulla è più piacevole e meno impegnativo; mi spiego: un conto è dire ad un paziente che l’ intervento in sé è solo la minima parte e che una riabilitazione ben fatta, anche se lunga, difficile e dolorosa è OBBLIGATORIA per un risultato ottimale e duraturo (cioè la verità), un conto è invece dire che l’ importante è l’ intervento, poi sole, mare e piscina. Voi sareste più motivati ad operarvi nel primo o nel secondo caso? E allora cari chirurghi, anche se mi rendo conto che oggi contano solo i numeri, cercate di spiegare alle mamme che i loro figli operati di ricostruzione del legamento crociato anteriore (o di qualsiasi altro intervento) dovrebbero prioritariamente fare riabilitazione e poi, se c’è tempo, andare al mare… anche se il concetto è impopolare!

Dialogo (reale) tra un terapista che sta seguendo un ragazzo di 17 anni operato di ricostruzione del legamento crociato antreriore da 20 giorni e sua madre:….”signora, suo figlio sta andando bene, ma ha fatto solo 5 sedute di riabilitazione, non è ancora guarito e a mio avviso dovrebbe continuare!”; “ma no, basta, lo vedo camminare, ormai è a posto e poi mi sono organizzata per il mare e ci siamo stufati, fa caldo!”; “signora, mi permetto di insistere, il ginocchio non può essere a posto dopo 20 giorni da un intervento come questo, deve assolutamente proseguire la rieducazione, così avrà problemi sicuramente…”; ”guardi, ho parlato anche col chirurgo, mi ha detto che va bene così e di proseguire con il nuoto al mare”; “ma signora, suo figlio mi ha detto ch non sa nuotare!”….
Il commento nel prossimo articolo, intanto riflettete: chi è più pazzo, il ragazzo, la madre o il chirurgo? Io un’ idea ce l’ho!

Prendo spunto da un caso clinico recente (l’ ennesimo del genere) per fare qualche considerazione. Ernia discale S1 paramediana sin. espulsa e migrata caudalmente già evidenziata dodici mesi prima a seguito di episodio sciatalgico; da dieci gg. circa dolore lombosciatalgico sin., notevole limitazione funzionale, scarsa risposta ai farmaci antinfiammatori non steroidei per rifiuto di assumere cortisonici. Il proprietario dell’ ernia sopra menzionata decide allora di recarsi da un qualcuno (oggi c’è un po’ di confusione con i titoli professionali) che non vuole vedere la risonanza, comincia ad effettuare tutta una serie di manovre ed alla fine dice “metti un po’ di ghiaccio, non prendere assolutamente farmaci perché ti ho messo a posto e domani starai bene”. Io non voglio mettere in dubbio la competenza e la bravura di quel “qualcuno” né tanto meno l’ efficacia delle sue manovre, per carità! E’ quella sorta di presunzione arrogante che mi infastidisce, quella menzogna detta al paziente, perché succederà anche che domani starà bene, ma nessuno (forse solo uno sciamano) può averne la certezza. “Ti ho messo a posto”, “ti ho riequilibrato”, “ti ho riassettato”, con due o tre manovre, come fossimo tutti dei computer, gli stessi che parlano di visone olistica (per me non sanno cosa significa) dell’ individuo malato. Scusa la franchezza, caro qualcuno, ma non è così che si agisce. A proposito, adesso spiegaglielo tu al proprietario dell’ ernia perché poi per una settimana non si è alzato dal letto ed ha dovuto ricorrere a cortisonici a dosi elevate!

Come molte altre entità cliniche (lombalgia, cervicalgia, pubalgia…) il termine talalgia significa semplicemente dolore al tallone e pertanto, come in molte altre entità cliniche, è assolutamente aspecifico e occorre ricercarne la causa. Nella grande maggioranza dei casi la responsabile è l’infiammazione della fascia plantare alla sua inserzione e/o lungo il suo decorso al retro piede e la principale diagnosi differenziale va fatta con la tendinopatia inserzionale dell’ achilleo cui a volte si associa. È una patologia ovviamente non grave, ma fortemente invalidante, una sciocchezza che spesso viene trascurata, diventa cronica e poi si fa ricordare ad ogni passo. La terapia è difficile per lo spessore della cute nella zona, per la scarsa vascolarizzazione e soprattutto perché la quasi totalità dei pazienti rifiuta l’ idea (o non può per lavoro) di utilizzare le stampelle per muoversi, unica maniera per concedere riposo funzionale alla fascia plantare. Occorre trovare un compromesso: conciliare lo stress provocato dalla stazione eretta e dal cammino con la necessità di scarico del retropiede utilizzando presidi terapeutici che lo consentano. Dopo aver escluso eventuali condizioni predisponenti io mi muovo in tre direzioni: eliminare quanto più possibile lo stato infiammatorio con l’ unica forma di terapia fisica efficace, le onde d’ urto; spostare il carico in stazione eretta e durante il cammino sull’ avampiede: scarpe con tacco di 4 -5 cm.; mettere in detensione la fascia plantare quando si può, ad esempio di notte: night splint. I risultati sono buoni, ma quasi mai immediati ed è necessario convincere il paziente ad aspettare, perché una patologia cronicizzata non può risolversi subito, ma di pazienti con pazienza se ne trovano sempre meno!

  Anche quest’ anno devo uscire dai temi del mio blog per sottoporvi un quesito:
ABBIAMO VINTO QUALCOSA?

Devo ammetterlo, la foto è un po’ forte, m”a estremamente esplicativa di ciò che sto per dire. “Niente di nuovo” dirà qualcuno, il solito tendine rotto con in più una lacerazione cutanea”, ma ad un’ attenta osservazione notiamo due cose: intanto le dimensioni della lacerazione, poi un filo celeste che sporge dal moncone superiore. Sì, è proprio la rirottura di un tendine dì Achille operato poche settimane prima le cui aderenze cutanee erano talmente tenaci da provocare una ferita trasversale da malleolo a malleolo. Non è la prima volta che questo accade e penso che siano necessarie delle considerazioni sulla gestione post – chirurgica di questo tipo di lesione; io credo che l’ immobilizzazione in equino prolungata per 30 – 40 gg. in una regione fra l’ altro poco vascolarizzata provochi necessariamente la formazione di una fibrosi tanto più marcata quanto più lunga l’ assenza di movimento. Non è pensabile, per evitare rirotture (fra l’ altro ugualmente possibili) annullare la dorsiflessione del piede e pertanto provocare una menomazione importante a causa di un tendine riparato sì, ma di fatto non funzionale perché impossibilitato a scorrere all’ interno di un tessuto cicatriziale che lo ingloba. Io sono convinto che un tendine ben suturato non corra alcun rischio se viene immobilizzato con tutore in posizione neutra (non in equino) e se inizia subito una cauta mobilizzazione attiva e passiva in tutti gli ambiti; si ridurrà così il rischio di aderenze, le fibre tendinee saranno disposte più regolarmente, la circolazione sanguigna sarà stimolata ed anche la cicatrice cutanea sarà più forte, avremo in pratica raggiunto tutti gli obiettivi per un buon recupero funzionale… mai come in questo caso la riabilitazione assume un ruolo primario e tutti i chirurghi devono esserne persuasi!

Quando un’ emittente locale mi ha chiesto un’ intervista per un programma medico ho accettato come sempre volentieri, fa piacere godere di una buona considerazione e poter rispondere a domande che molti si pongono senza avere risposte chiare. Li ho invitati in studio e…accidenti, cose serie! Due cameramen e l’ intervistatore, venti minuti per preparare la scena, consigli sulla posizione da tenere, nulla lasciato al caso. Sarò diventato così famoso? Oppure ci prendiamo tutti un po’ troppo sul serio? “…La seconda che hai detto” diceva Corrado Guzzanti in una sua celebre macchietta! Comunque mi hanno detto che l’ intervista è piaciuta!